Об этой уникальной истории спасения жизни хотелось рассказать давно…
И теперь, когда все риски и страхи позади, можно испытать сильнейший эмоциональный подъем – гордость и восхищение за работу наших врачей, радость и счастье за пациентку! Это победа!
Станислав Анатольевич Скрябин, заведующий отделением торакальной хирургии, врач-торакальный хирург высшей категории, главный внештатный специалист по торакальной хирургии Мурманской области рассказал всю историю лечения и выздоровления:
Октябрь 2017 года пациентка 65 лет доставлена бригадой территориального центра медицины катастроф в Областную больницу с анамнезом заболевания: 3 дня назад при приеме пищи почувствовала резкую боль в нижних отделах грудной клетки с иррадиацией в спину, верхние отделы живота. Обратилась по месту жительства. Состояние расценено как острый панкреатит.
День второй: ухудшение - появление одышки и усиление болей. По данным рентген грудной клетки – двусторонний малый гидроторакс. Пациентка не дала выполнить ФЭГДС
День третий: состояние тяжелое, появление эмфиземы шеи, пневмомедиастинум. Интоксикационный синдром. Нарастание одышки. Выполнено МСКТ грудной клетки – выявлен пневмомедиастинум, гидропневмоторакс справа (жидкость и воздух у правого легкого). Клиника разлитого медиастинита (гной около сердца и легких). Переведена на ИВЛ. Выполнено ФЭГДС – повреждений пищевода не выявлено. Выполнена рентгеноскопия пищевода – затека контраста через вероятный дефекта пищевода – не получено. Дренирована правая плевральная полость – получено мутная жидкость «мясных помоев».
Сопутствующие диагнозы: ИБС: стенокардия напряжения, ФК 1. Постоянная форма фибрилляции предсердий. ХСН 2А стадии, 2 ФК.
При поступлении в МОКБ выполнено: ФЭГДС (34 см по эндоскопу по задне-правой стенке определяется дефект на всю глубину стенки длиной около 2,5 см и шириной около 1,2см). Края дефекта некротизированы. Через дефект просматривается полость с мутным жидким содержимым.
МСКТ грудной клетки с пероральным введением водорастворимого контраста - Признаки разрыва пищевода примерно в средней трети с затеканием контраста в средостение и правую плевральную полость. Пневмомедиастинум. Признаки медиастинита.
Вероятность смертельного исхода при данном состоянии – 90 %
В экстренном порядке были выполнены операции:
1. Правосторонняя трансплевральная экстирпация пищевода, санация, дренирование правой плевральной полости.
Учитывая, что ткани в области дефекта пищевода были некротизированы, возможности и перспектив для закрытия дефекта (ушивания) – не было.
Экстирпация – удаление пищевода от шеи до желудка.
На операции выявлено гнойное воспаление вокруг правого легкого, вокруг сердца. Отмыты гнойные полости, в них установлены дренажи для промывания.
Гистологическое исследование стенок пищевода выявило значительную гипертрофию мышечного слоя выше степени разрыва и истончение стенок пищевода в зоне разрыва – признаки миоматоза пищевода.
2. Лапаротомия, гастростомия по Витцелю, санация дренирование брюшной полости.
Гастростома – установлена трубка для питания через брюшную стенку в желудок (в виду отсутствия пищевода).
3. Шейная эзофагостомия.
Выведен остаток шейного отдела пищевода наружу через боковую поверхность шеи слева – для оттока содержимого ротовой полости.
В послеоперационном периоде сохраняющиеся явления интоксикации. Длительное нахождение в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР).
Течение гнойного медиастинита и эмпиемы плевры. Длительные санации полостей через дренажи, лаважные системы. Наличие серозного воспаления в верхних этажах брюшной полости с отграниченной жидкостью. Наличие левостороннего плеврита. Подтвержден сепсис. Наличие застойных явления кишечника, нарушение моторики и эвакуационной функции желудка. ИВЛ в течении 9 суток с периодами попыток экстубации, периодами интоксикационных кризов и кризов дыхательной недостаточности. Проводилась массивная, комбинированная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия (амоксиклав+ципрофлоксацин – 4 суток – без эффекта, эдицин+бакперазон+метронидазол – 10 суток – хороший эффект, купирование сепсиса, дифлюкан + лефлобакт – 10 суток – полное купирование острых воспалительных явлений)
12-е сутки по стабилизации состояния и снижения степени интоксикации переведена из ОАР.
В отделении продолжена санация плевральных полостей, средостения через дренажи в течении 20 суток. С постепенным снижением симптомов интоксикации и воспалительных изменений в данных полостях, ликвидацией эмпиемы и медиастинита, плевритов, перикардита, воспалительных изменений ран. Проводились реабилитационные мероприятия и нутритивная поддержка, подбор и обучение питания через гастростому, стабилизация работы кишечника. Обучение ухода за эзофагостомой.
37-е сутки пациентка выписана из стационара. Самостоятельно ушла из отделения с рекомендациями по питанию и уходу за стомами, для дальнейшей реабилитации на амбулаторном этапе.
Похудела с начала первичного заболевания на 30 кг.
По тем или иным причинам: ухудшение течения ИБС, личные обстоятельства – сроки выполнения восстановительного хирургического вмешательства откладывались.
Декабрь 2018 года - повторная госпитализация в МОКБ.
При поступлении вновь начато восполнение адекватного нутритивного статуса (учитывая наличие белковой недостаточности – снижение альбумина крови), подбор энтерального и парентерального питания.
Выполнены обследования: МСКТ брюшной полости, иригография, исследование функции сердца, фистулоскопия, фиброколоноскопия.
Выполнялось переливание растворов аминокислот, альбумина, гемоплазмотрансфузия.
На 16-е сутки выполнена операция: Пластика пищевода толстокишечным стеблем с загрудинным расположением. Операция длилась 6 часов.
Угроза осложнений:
- возможность гибель трансплантанта – нарушение сосудистого питания толстого кишечника, перемещенного в грудную клетку – что приведет к потере трансплантанта и кишечника, возврату к предыдущему состоянию,
- возможность несостоятельности анастомозов с развитием смертельных гнойных осложнений;
- возможность нарушения жизненно важных органов (сердца, легких, печени и почек) – как исход длительной операции и массивного вмешательства.
Экстубирована через 2 часа после операции.
На 2-е сутки переведена в отделение. Энтеральное питание через еюностому с 2-х суток.
С 4-х суток самостоятельное передвижение по отделению.
С 5-х суток самостоятельно пьет жидкость. Отсутствие хирургических воспалительных изменений ран или заинтересованных органов.
Инфузионная поддержка и парентеральное питание, альбумин, гемоплазмотрансфузия до 5 суток после операции.
Лабораторно компенсирована в течении всего послеоперационного периода, за исключением анемии легкой степени (снижение гемоглобина до 100 г\л, восполнено до 130 г\л в динамике). Уровень белка более 60 г\л.
Питание жидкой пищей с 7-х суток. Челюстной стол.
На 10-е сутки после операции выполнен рентгеноскопический контроль - введение контраста через рот с оценкой состояния вновь созданного пищевода, пищеводно-кишечного, кишечно-желудочного анастомозов: пассаж контраста хороший, анастомозы состоятельны, эвакуация из желудка адекватная.
Прекращение питания через еюностому с 14 суток. Полноценной питание через рот.
Используемые препараты: альбумин, гелофузин, кабивен, ликфор 100, метронидазол, цефтриаксон, нутрикомп, феррум-лек, фрезубин, эниксум.
Длительное время отмечалось наличие «хиллезного» отделяемого по дренажу из брюшной полости – от 200 до 500 мл в сутки. Корректировалась диета пациентки. Проводились пробы с перекрытием дренажа с дальнейшим его удалением на 20-е сутки. Отмечались признаки осумкованной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, без клинических проявлений, с дальнейшим рассасыванием.
Самостоятельное закрытие еюностомы к 25-27 суткам после операции.
Выписана из стационара на 30-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Все функции пищевода и кишечника восстановлены, благодаря слаженной работе специалистов Областной больницы:
- Мария Владимировна Корельская, врач-торакальный хирург высшей категории – лечащий врач пациентки на протяжении всего периода от оперирования до заботливого выхаживания;
- Арам Альбертович Манучаров, заместитель главного врача по хирургической помощи, врач-хирург высшей категории, Кандидат медицинских наук – оперирование,
- Станислав Анатольевич Скрябин – оперирование,
- Сергей Евгеньевич Чуксеев, врач-анестезиолог-реаниматолог высшей категории, врач центра медицины катастроф,
- Людмила Ивановна Акульчева, врач-рентгенолог высшей категории,
- Алла Никоновна Залесова, заведующая эндоскопическим отделением, врач-эндоскопист высшей категории, Заслуженный врач РФ, Отличник здравоохранения,
- Сергей Анатольевич Смирнов, врач-эндоскопист высшей категории,
- Наталия Давидовна Салиева, заместитель главного врача по медицинской части, врач невролог – обеспечение лекарственными препаратами и нутритивная поддержка,
- Валентина Васильевна Долинина, заведующая отделением, врач-клинический фармаколог первой категории - обеспечение лекарственными препаратами и нутритивная поддержка.