Три операции по реконструкции пищевода толстой кишкой. История первая.

29.01.2020

Специалисты Областной больницы успешно провели три операции по реконструкции пищевода толстой кишкой. Под сухой фразой скрываются не просто три клинических случая, а три судьбы – три спасенные жизни. 

√ 2 года наблюдения,

√ 9 госпитализаций,

√ 283 койко-дня стационарного лечения,

√ 15 операций,

√ 51 час работы в операционной,

√ 240 перевязок,

√ более 40 сотрудников больницы!

 Спасибо всей многочисленной команде специалистов:

Торакальный хирург - Станислав Анатольевич Скрябин – лечащий врач, оперирующий хирург, идейный вдохновитель материала.
Хирург – Арам Альбертович Манучаров – оператор всех трех пластик пищевода толстой кишкой, заместитель главного врача по хирургии, обладает отличной хирургической техникой и оказывает безоговорочную поддержку коллегам.
Торакальный хирург – Мария Владимировна Корельская – оперирующий хирург, лечащий врач, терпелива и настойчива в лечении пациентов до и после операции.
Торакальный хирург – Оксана Юрьевна Лукичева – оперирующий хирург, лечащий врач, обладает отличными хирургическими навыками, с особенной заботой относится к пациентам, оказывает активную поддержку коллегам. 

Врач-анестезиолог-реаниматолог – Гарри Вальтерович Клейн – заведующий отделением анестезиологии-реанимации № 2, отличный руководитель и организатор.
Врач-анестезиолог-реаниматолог – Сергей Евгеньевич Чуксеев – анестезиолог двух пластик пищевода, обладает высоким профессионализмом и выдержкой.
Врач-анестезиолог-реаниматолог – Дмитрий Олегович Грабарь – анестезиолог самой длительной операции.
Врач-анестезиолог-реаниматолог – Мария Владимировна Маргам – анестезиолог послеоперационного ведения пациентов, оказывала помощь в выхаживании, определяла выбор тактики, с особенной заботой относится к пациентам.

Врачи-анестезиологи-реаниматологи:
Петр Владимирович Веремейчук,
Сергей Иванович Захаров 
Максим Витальевич Лифинский,
Денис Владимирович Сельдимиров.

Медицинские сестры-анестезисты:
Елена Викторовна Власова,
Наталья Анатольевна Климова,
Марина Александровна Махмудова,
Наталья Александровна Рогозная,
Наталья Валерьевна Куликова.

Ведущая операционная медицинская сестра торакальной операционной – Евгения Юрьевна Амахина – опытный помощник хирурга, понимающий его с одного взгляда.

Сотрудники операционного блока – операционные медицинские сестры:
Татьяна Николаевна Васильева,
Фарида Эльсевар кызы Гезалли,
Ольга Ивановна Лесная,
Анастасия Сергеевна Фомивко,
Юлия Александровна Подлесная. 

Медицинские сестры перевязочной хирургического торакального отделения:
Ольга Петровна Боровских,
Татьяна Анатольевна Николаева. 

Специалисты эндоскопического отделения:
Врач-эндоскопист – Алла Никоновна Залесова – заведующая отделением эндоскопии, обладающая высоким профессионализмом и большой опыт, никогда не отказывает в помощи хирургам.
Врачи-эндоскописты:
Тамара Васильевна Горбань,
Сергей Анатольевич Смирнов,
Глеб Сергеевич Беляев. 

Руководитель параклинической службы - Леонид Юрьевич Анопченко – заместитель главного врача по диагностической работе, врач-рентгенолог.

Специалисты отдела лучевой диагностики:
врачи-рентгенологи:
Людмила Ивановна Акульчева,
Александр Николаевич Тышкунов,
Екатерина Андреевна Пикалова,
Павел Владимирович Зубарев,
Ирина Викторовна Сакулина.
врачи ультразвуковой диагностики:
Ольга Алексеевна Орловская,
Лидия Юрьевна Репина,
Ольга Викторовна Захарова. 

Медикаментозное обеспечение и нутритивную поддержку оказывали:
заместитель главного врача по лечебной части - Наталья Давидовна Салиева,
руководитель отдела клинической фармакологии- Валентина Васильевна Долинина.

Врач-гистолог - Валерия Валерьевна Айрола - обеспечивала проведение гистологических исследований.

Всестороннюю поддержку прогресса оказала – Александра Павловна Будова – главный врач Мурманской областной клинической больницы им. П.А. Баяндина.

История первая

Пациентка, 66 лет. Поступила в отделение торакальной хирургии МОКБ им. П.А. Баяндина с трех дневным анамнезом заболевания.

Во время приема пищи, пациентка почувствовала резкую боль в нижних отделах грудной клетки с распространением в спину и верхние отделы живота. Она обратилась в стационар по месту жительства, где ее состояние было расценено как острый панкреатит, проводилась терапия. Но состояние ее ухудшалось -  боли усилились, появилась одышка, были выполнены исследования: рентген грудной клетки, который показал скопление жидкости (двусторонний малый гидроторакс), компьютерная томография, которая показала жидкость и воздух у правого легкого, ФГДС (повреждений пищевода не выявило), рентгеноскопия пищевода (введение контраста в пищевод под рентгеном): исследование дефекта не выявило. Специалисты дренировали правую плевральную полость – получена мутная жидкость, состояние пациентки ухудшалось.
Посредством телемедицинской консультации пациентку проконсультировал торакальный хирург Областной больницы – рекомендован перевод в отделение торакальной хирургии. Бригадой медицины катастроф она была доставлена в отделение торакальной хирургии.

При поступлении в Областную больницу было проведено эндоскопическое исследование пищевода, которое выявило дефект с некротизированными краями через который просматривалась полость с мутным жидким содержимым; МСКТ грудной клетки с контрастом показало признаки разрыва пищевода.

Специалистами был поставлен диагноз: спонтанный разрыв пищевода. Медиастинит. Эмпиема плевры. Сепсис. Сопутствующие диагнозы, при котором вероятность смертельного исхода при данном состоянии – 90%.

В экстренном порядке была проведена операция - правосторонняя трансплевральная экстирпация пищевода, санация, дренирование правой плевральной полости и средостения, в ходе которой была установлена проточная система.

Послеоперационный период был тяжелый. Пациентка длительное время находилась в реанимации: проводились длительные санации полостей через дренажи, лаважные системы, подтвержден сепсис, присутствовали застойные явления кишечника, нарушение моторики и эвакуационной функции желудка и кишечника. Девять суток проводилась искусственная вентиляция легких с попытками экстубации, периодами интоксикационных кризов и кризов дыхательной недостаточности.

И только на двенадцатые сутки по стабилизации состояния пациентка была переведена из реанимации в отделение торакальной хирургии. В отделении была продолжена санация (промывание) плевральных полостей, средостения через дренажи в течении двадцати суток, с постепенным снижением симптомов интоксикации и воспалительных изменений в данных полостях, ликвидацией эмпиемы и медиастинита, плевритов, перикардита, воспалительных изменений ран.

Проводились реабилитационные мероприятия и нутритивная поддержка (клиническое питание (искусственное питание) — введение питательных веществ в организм при невозможности приёма пищи через рот), подбор и обучение питания через гастростому (искусственное отверстие, соединяющее переднюю брюшную стенку с желудком, позволяющее вводить питание и лекарства непосредственно в желудок), стабилизация работы кишечника.

В ходе лечения проводилась массивная, комбинированная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия с полным купированием острых воспалительных явлений на десятые сутки.

На тридцать седьмые сутки пациентку выписали из стационара, и она самостоятельно ушла домой с рекомендациями по питанию и уходу за стомами, для дальнейшей реабилитации на амбулаторном этапе.

Гистологическое исследование пищевода показало: гипертрофию мышечного слоя выше степени разрыва и истончение стенок пищевода в зоне разрыва – признаки миоматоза пищевода.

Миоматоз пищевода – диффузно-неравномерная гипертрофия мышечного слоя пищевода. Утолщение стенок всего пищевода за исключением его дистальной части – где и возможен разрыв при спазме (глотании и прохождении пищи).

da8840e0a11e4a507a4387104b9e13ea 3cdf64721122f83a3d44c4337f75c302 597d6eac275a9a9b355564002c7fda99

Пациентка продолжила реабилитационные мероприятия, продолжено питание через гастростому. С начала первичного заболевания похудела на 30 кг.

Через год пациентка поступила в отделение торакальной хирургии Мурманской областной клинической больницы им. П.А. Баяндина для операции – пластика пищевода толстой кишкой загрудинным расположением.

При поступлении начато восполнение адекватного нутритивного статуса, выполнены обследования: КТ брюшной полости, ирригография (введение контраста в толствый кишечник), исследование функций сердца, фистулоскопия – эндоскопический осмотр желудка и ДПК через гастростому, фиброколоноскопия – эндоскопический осмотр кишечника.

После двух недельной подготовки специалисты торакального отделения выполнили операцию - пластика пищевода толстой кишкой загрудинным расположением.

405750522864aeb4e2a22e76108aaf6e 0ef9f1593972edf4794eaa1755c72f28 

0b2c53f30a7038b9858727cd0ddf0423 9b26ed2279d9d2f5bc54cd0eeff71c94 

Любая операция несет за собой риск осложнений, то в данном случае у врачей было множество опасений:
- возможность гибели трансплантата – нарушение сосудистого питания толстого кишечника, перемещенного в грудную клетку может привести к потере трансплантата и кишечника и возвратить пациентку к предыдущему состоянию;
- возможность несостоятельности анастомозов (место соединения полых органов) с развитием смертельных гнойных осложнений;
- возможность нарушения работы жизненно важных органов (сердца, легких, печени и почек), как исход длительной операции и массивного вмешательства.

Операция длилась шесть часов и состояла из двух этапов. На первом этапе было создание искусственного пищевода из толстой кишки на сосудистой ножке, на втором этапе искусственный пищевод был перемещен в грудную клетку, сформированы анастомозы с желудком и остатком пищевода на шее.

Постоперационный период протекал спокойно, уже через два часа после операции пациентка была экстубирована, на вторые сутки переведена из реанимации в отделение торакальной хирургии.
Со вторых суток начала получать энтеральное питание через еюностому, на четвертые сутки начала самостоятельно передвигаться, на пятые - самостоятельно пьет жидкость. Хирургических воспалительных изменений ран или заинтересованных органов не наблюдается.
С седьмых суток пациентка начала принимать жидкую пищу.
На десятые сутки после операции был выполнен рентгеноскопический контроль – с введением контраста через рот с оценкой состояния вновь созданного пищевода, пищеводно-кишечного кишечно-желудочного анастомозов: пассаж контраста хороший, анастомозы состоятельны, эвакуация из желудка адекватная.
На четырнадцатые сутки было прекращено питание через еюстому, налажено полноценное питание через рот.
В ходе реабилитации корректировалась диета пациентки, проводились пробы с перекрытием дренажа с дальнейшим его удалением на двадцатые сутки, к двадцать седьмому дню еюностома закрылась самостоятельно.
На тридцатые сутки пациентку выписали из стационара в удовлетворительном состоянии, с восстановлением всех функций пищевода и кишечника.
Через три месяца пациентка поступила для контроля. Получает полное питание через рот, пища проходит хорошо, вес увеличился на 15 килограмм, осложнений нет.

После операции прошло уже больше года. Летом 2019 года пациентка была на приеме у специалистов торакального отделения: здорова, кушает хорошо.

Так специалисты Областной больницы подарили надежду на возвращение к нормальной жизни.